Abrechnungsformular – Hörakustik-Schiessl in Garmisch-Partenkirchen

Bestell‐/Abrechnungsformular für Hörgeräte‐/ CI‐Batterien

Größe 675 *
Anzahl
Größe 13
Anzahl
Größe 312
Anzahl
Größe 10
Anzahl
Mindestabnahme 60 Batterien für Hörgeräte (5 Blister à 6 Batterien)
*geeignet für HdO‐Geräte und Cochlea Implantate < 20 mA
für Cochlea‐Implantate > 20 mA
RAYOVAC IMPLANT PRO675+
POWER ONE IMPLANT PLUS
Größe 675 PRO+
Anzahl
Größe 675 PO
Anzahl
Mindestabnahme 60 Batterien für Cochlea‐Implantate (1Blister à 6 Batterien)
Name, Vorname des Versicherten*
(Name, Vorname des Versorgten CI‐/HG‐Träger)*
Straße*
PLZ*
Ort*
E-Mail*
Telefon*
Wir sind autorisiert, die Abrechnung direkt mit Ihrer zuständigen Krankenkasse vorzunehmen.
(gilt nur für Mitglieder von deutschen gesetzlichen Krankenkassen.)
Dazu benötigen wir folgende Angaben (nur auszufüllen bei Erst‐Bestellung):
Geburtsdatum Versicherter*
Geburtsdatum Versorgter (CI‐/ HG‐Träger)*
Krankenkasse*
(Bezeichnung, genaue Anschrift)
Versicherungsnummer*
Kassennummer
Einwilligung*
Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@hoerakustik-schiessl.de widerrufen.