Bestell‐/Abrechnungsformular für Hörgeräte‐/ CI‐Batterien Größe 675 *AnzahlGröße 13AnzahlGröße 312AnzahlGröße 10AnzahlMindestabnahme 60 Batterien für Hörgeräte (5 Blister à 6 Batterien) *geeignet für HdO‐Geräte und Cochlea Implantate < 20 mAPOWER ONE IMPLANT PLUSGröße 675 POAnzahlMindestabnahme 60 Batterien für Cochlea‐Implantate (1Blister à 6 Batterien) Name, Vorname des Versicherten*(Name, Vorname des Versorgten CI‐/HG‐Träger)*Straße*PLZ*Ort*E-Mail* Telefon*Wir sind autorisiert, die Abrechnung direkt mit Ihrer zuständigen Krankenkasse vorzunehmen. (gilt nur für Mitglieder von deutschen gesetzlichen Krankenkassen.) Dazu benötigen wir folgende Angaben (nur auszufüllen bei Erst‐Bestellung):Geburtsdatum Versicherter*Geburtsdatum Versorgter (CI‐/ HG‐Träger)*Krankenkasse*(Bezeichnung, genaue Anschrift)Versicherungsnummer*KassennummerEinwilligung* Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@hoerakustik-schiessl.de widerrufen.
